Schulmedizin und Alternativmedizin – Die Sicht der Schulmedizin

Prof. Dr. med. Rudolf Joss, Luzern

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«Natural-born killers» – so titelte kürzlich die angesehene Zeitschrift Nature Medicine einen Beitrag über Phytotherapie. Steve Bechler, ein Baseball-Spieler der Baltimore Orioles hatte mit Hilfe sogenannter «herbal supplements», also mit pflanzlichen Nahrungsmittelzusätzen versucht, sein Gewicht zu reduzieren. Während eines Spiels brach er am 16. Februar 2003 zusammen und verstarb einige Stunden später. Die gerichtsmedizinische Untersuchung führte den Tod auf das Ephedra-haltige Phytotherapeutikum zurück. Ephedra-haltige Produkte werden gegen Ãœbergewicht, Asthma und für verbesserte körperliche Leistungsfähigkeit angepriesen. Ephedra bzw. Ephedrin kann zu Herzrhythmusstörungen, Herzinfarkt, Krampf- und Schlaganfällen führen. Ephedra-haltige Phytotherapeutika stellen einen riesigen Markt dar, der in den USA auf 1.5 Milliarden US$ geschätzt wird (1).

Der tragische Tod dieses jungen Mannes wirft zahlreiche Fragen auf, denen nachfolgend etwas vertieft aus der Sicht des Schulmediziners nachgegangen werden soll.

1. Allgemeine Bemerkungen zur Komplementär- und Alternativmedizin
Warum nimmt ein junger 23-jähriger Athlet unkontrolliert ein Phytotherapeutikum ein, das ganz offensichtlich alles andere als harmlos ist? Wie kommt er überhaupt auf dieses Produkt? Warum kann dieser junge Mann dieses Phytotherapeutikum problemlos einkaufen? Wer garantiert für die Sicherheit des Konsumenten bei diesen Produkten?

Solche und ähnliche Fragen stellen sich angesichts einer solchen Tragödie und rechtfertigen die Auseinandersetzung mit Fragen rund um die Komplementär- und Alternativmedizin. Vier Punkte bedürfen einer vertieften Betrachtung:

1. Popularität: paramedizinische Heilverfahren werden dank Mund-zu-Mund-Propaganda, geschicktem Marketing in Zeitungen und im Internet zunehmend populärer. Gegenwärtig sucht rund ein Drittel aller Patienten nebst dem Schulmediziner/Arzt noch einen alternativ- oder komplementärmedizinischen Praktiker auf (2). Bei Krebs- und HIV-Patienten werden Alternativ- und Komplementärmedizin noch häufiger angewandt: 50 - 80 % dieser Patienten haben zu irgendeinem Zeitpunkt ihres Krankheitsverlaufes Kontakt mit alternativen Heilanwendungen.

2. Wirksamkeit und Sicherheit (Traditionelle Medizin – westliche Medizin): viele der sogenannten komplementär- und alternativmedizinischen Verfahren stammen aus Ländern, in denen die medizinische Versorgung auf «traditionellen» Heilverfahren beruht. Sobald diese Verfahren in westliche Industrieländer importiert werden, werden diese Verfahren zu komplementär- und alternativmedizinischen Verfahren. Der Grund für diese «Metamorphose» liegt in der Tatsache, dass der Wirksamkeits- und Sicherheitsnachweis nach den Masstäben der modernen westlichen Medizin für diese Verfahen bisher nicht erbracht wurde.

3. Geschäft: in Amerika werden jährlich 27 Milliarden US$ für komplementär- und alternativmedizinische Verfahren durch die Konsumenten selbst bezahlt und das 1992 gegründete Office of Alternative Medicine des National Institute of Health, heute National Center for Complementary and Alternative Medicine (NCCAM) genannt, welches vom Kongress den Auftrag erhielt, die Wirksamkeit und Sicherheit der komplementär- und alternativmedizinischen Verfahren zu untersuchen, verfügt gegenwärtig über ein Budget von rund 100 Millionen US$ (3).

4. Pflichtleistung der schweizerischen Krankenkassen: seit 1999 gelten in der Schweiz die Phytotherapie, die Neuraltherapie, die Homöopathie, die anthroposophische Medizin und die traditionelle chinesische Medizin als provisorische Pflichtleistungen der Krankenkassen.

Zusammenfassend gibt es also gesellschaftliche, wissenschaftliche, ethische und oekonomische Gründe, welche für eine vertiefte Betrachtung der Komplementär- und Alternativmedizin sprechen.

2. Definition von Komplementär- und Alternativmedizin
Komplementär- und Alternativmedizin sind schlecht definiert. Dies zeigt bereits die Tatsache, dass das, was wir heute als Komplementär- und Alternativmedizin bezeichnen, noch vor wenigen Jahren anders hiess: Erfahrungsmedizin in den 70-er Jahren, Paramedizin in den 80-er Jahren, Methoden ohne nachgewiesene Wirkung («unproven methods») in den 90-er Jahren und heute Komplementär- und Alternativmedizin, auch Ganzheitsmedizin.

Das National Center for Complementary and Alternative Medicine NCCAM definiert komplementär- und alternativmedizinische Therapien als Behandlungen, die anstatt («alternativ») oder zusätzlich («komplementär») zu einer konventionellen, etablierten Therapie durchgeführt werden. Eine Behandlung gilt dann als etabliert, wenn die klinische Wirksamkeit in prospektiven randomisierten Studien zweifelsfrei belegt ist oder ein biologisches Rationale die Behandlung als sinnvoll erscheinen lässt.

Im Rahmen dieser Ausführungen sollen etwas praxisnaher unter Komplementär- und Alternativmedizin diagnostische und therapeutische Verfahren verstanden werden, die folgende allgemeine Merkmale aufweisen:

Allen alternativ-medizinischen Verfahren ist gemeinsam, dass sie auf einem Axiom beruhen, d.h. auf einem keines Beweises bedürfenden Grundsatzes, und nicht in üblicher Weise reproduzierbar sind.

Oft erkennt man paramedizinische Verfahren im Alltag auch an folgenden Eigenschaften:

3. Wirksamkeitsnachweis von Heilverfahren
Damit eine medizinische Leistung in der Schweiz in den Leistungskatalog der Grundversicherung aufgenommen wird, muss deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit erwiesen sein. Dieser Wirksamkeitsnachweis war zum Zeitpunkt der Aufnahme der fünf erwähnten komplementär- und alternativ-medzinischen Heilverfahen in den Leistungskatalog der Grundversicherungen in keinem Fall erbracht und soll bis zum Ende des Jahres 2005 vorliegen.

Der Nachweis der Wirksamkeit muss klar und eindeutig erbracht werden. Die Wirksamkeit eines Heilverfahrens kann grundsätzlich in einer klinischen Prüfung gezeigt werden, wenn eine der folgenden Wirkungen unzweifelhaft belegt werden kann (dies gilt vor allem auch für Heilverfahren bei Krebskrankheiten):

Welcher Endpunkt zum Nachweis der Wirksamkeit eines neuen Medikamentes verwendet wird, hängt von der entsprechenden klinischen Situation ab (4). In aller Regel wird der Wirksamkeitsnachweis in einer prospektiven, randomisierten Studie mit genügend grossen Fallzahlen und einer korrekten statistischen Auswertung erbracht (5)

Von allen Vertretern alternativer Verfahren wird immer wieder argumentiert, dass die wissenschaftliche Medizin nicht bereit sei, ihre Erfolge zur Kenntnis zu nehmen und ihre Methode wissenschaftlich zu prüfen. Hierzu ist zu sagen, dass der einwandfreie Wirkungsnachweis vom Erfinder/Promotor einer bestimmten Behandlung mit den hierfür zur Verfügung stehenden wissenschaftlichen Methoden erbracht werden muss. Erst wenn dieser Nachweis sauber gelingt und bei kritischer Evaluation eine Wirkung vermutet werden kann, ist die wissenschaftliche Medizin verpflichtet, bestätigende Untersuchungen durchzuführen.

4. Formen der Komplementär- und Alternativmedizin
Es gibt eine grosse Vielzahl alternativ- oder komplementärmedizinischer Verfahren, die beispielsweise wie folgt gruppiert werden können:

Ein hilfreicher Führer im Dschungel der verschiedenen komplementär- und alternativmedizinischen Verfahren stellt das Buch von Edzard Ernst dar (6). Auch verschiedene Internet-Adressen sind sehr hilfreich bei der Beurteilung komplementär- und alternativmedizinischer Verfahren (siehe Anhang 1).

5. Attraktivität und Gründe für den Einsatz von Komplementär- und Alternativmedizin
Bereits eingangs wurde auf den häufigen Gebrauch komplementär- und alternativ-medizinischer Verfahren hingewiesen. In der Schweiz wissen wir auf Grund verschiedener Umfragen, dass 44 - 52 % der Krebskranken eine komplementärmedizinische Methode anwenden bzw. einmal angewandt haben (7, 8). In der Regel sind es

Was macht nun die alternativ- oder komplementärmedizinischen Verfahren für Patienten und ihre Angehörige so attraktiv? Es gibt verschiedene Gründe:

Die Konsumenten komplementär- und alternativmedizinischer Verfahren geben folgende Gründe für den Einsatz eines solchen Heilverfahrens an (8):


(klicken Sie mit der Maus auf das Vorschaubild, um die Vergrösserung zu sehen)

Zusammenfassend stellt der wichtigste Grund für die Attraktivität von Komplementär- und Alternativmedizin die Tatsache dar, dass der Patient aktiv etwas gegen seine Krankheit unternehmen kann. Zudem beherrschen viele Heilpraktiker die Gesprächsführung mit Patienten sehr gut.

6. Kosten der Komplementär- und Alternativmedizin
Im Zeitalter der explodierenden Gesundheitskosten stellt sich die Frage, wieviel Komplementärmedizin kostet. Zuverlässige Zahlen zu dieser Frage sind schwierig zu eruieren. Gemäss einer Untersuchung von McGinnis in den USA (12) wurden 1987 in den USA 4 x mehr Geld für Komplementärmedizin als für Krebsforschung ausgegeben mit einer stolzen Summe von 12 Mia U.S.$. 1981 erzielte Laetrile, eine damals hochaktuelles Krebsmedikament der Alternativmedizin aus Aprikosenstein-Extrakt, einen Umsatz von 2 Mia U.S.$; im gleichen Zeitraum wurde für Chemotherapie 0.2 Mia U.S.$ ausgegeben. Hauser extrapolierte für die Schweiz einen Markt von 750 Mio Fr. und Umfragen zeigen, dass der Markt in der Schweiz für Medikamente der Komplementärmedizin um 300 Mio Fr. beträgt. Wie bereits eingangs erwähnt werden gegenwärtig in den USA jährlich 27 Milliarden US$ für komplementär- und alternativmedizinische Verfahren durch die Konsumenten selbst bezahlt.

7. Nebenwirkungen und Gefahren von Komplementär- und Alternativmedizin
Die Nebenwirkungen und Gefahren der komplementär-medizinischen Verfahren werden nicht selten verkannt. Oft wird angeführt, dass diese Verfahren harmlos und sanft sind und damit den Patienten wenigstens kein Schaden entstehen würde, auch wenn es vielleicht nichts nütze. Dem ist nicht immer so!

PC-SPES ist eine Mischung von 8 Kräutern, die von BotanicLab in Kalifornien hergestellt wurde. Das Erstaunliche an diesem Produkt war, dass es in prospektiven Studien beim metastasierenden Prostatakarzinom wirksam war (13). Allerdings wurde auch auf bedrohliche Blutungen hingewiesen, welche man auf Phytocoumarine zurückführte (14). Schliesslich erschien eine experimentelle Arbeit, welche zeigte, dass PC-SPES mit dem Spindelapparat der Zelle interferiert, ähnlich den Taxanen (15). Leider zeigte die Ãœberprüfung der Kräutermischung im pharmakologischen Labor mittels HPLC, dass PC-SPES folgende wirksame Medikamente in pharmakologischen Dosen enthielt:

Was bleibt übrig? Die Firma ist geschlossen worden, nachdem sie und ihre Mitläufer während Jahren Umsätze in 3-stelliger Millionenhöhe gemacht hatten, das Medikament illegal in der Schweiz vertrieben wurde und zahlreichste Patienten sehr viel Geld dafür ausgegeben hatten. Und einmal mehr bleibt das ungute Gefühl, dass hier wieder das Motto gegolten hat: «mundus vult decipi».

Nebst diesen Betrügereien bergen komplementär- und alternativ-medizinische Heilverfahren weitere, vielleicht nicht so offensichtliche Gefahren (16):

8. Patienten-Information
Der Patient erwartet vom Arzt einen ehrlichen und fachmännischen Rat, aber keine Moralpredigten. Mit anderen Worten soll man dem Patienten gegenüber darlegen, was man von einzelnen Verfahren hält und sie auf mögliche Gefahren aufmerksam machen. Abschätzige Bemerkungen sind fehl am Platz! Den Entscheid für oder gegen ein komplementär- oder alternativmedizinisches Verfahren kann dem Patienten nicht abgenommen werden. Wir sollten dem Patienten aber explizit sagen, dass ein allfälliger Entscheid für ein komplementär- oder alternativmedizinisches Verfahren nichts an einer weiterhin optimalen und empathischen Betreuung durch den Arzt ändert.

9. Ausblick
Die vorliegende Arbeit beleuchtet verschiedene Facetten der Komplementär- und Alternativmedizin aus der Sicht des Schulmediziners. Es bleibt zu hoffen, dass in Zukunft die Schulmedizin nicht mehr gegen die Komplementär- und Alternativmedizin ausgespielt wird. Es gibt nicht zwei Formen von Medizin – Schulmedizin und Alternativmedizin -, sondern nur medizinische Verfahren, die seriös geprüft wurden und wirksam, sicher und wirtschaftlich sind. Dann spielt es auch keine Rolle mehr, aus welcher Ecke die Behandlung kommt. Dass dies möglich ist zeigt das «phytotherapeutische Armamentarium» (Vinca-Alkaloide, Podophyllotoxine, Taxane, Anthrazykline etc.), der medizinischen Onkologie, in der bereits seit Jahrzehnten Medikamente, welche aus Pflanzen isoliert wurden, zum Segen der Patienten eingesetzt werden.

Anhang 1   Informationen über komplementär- und alternativmedizinische Verfahren im Internet (aktualisiert 2003)

NCCAM
National Council against Health Fraud
Quackwatch
Quack-Files
American Society of Clinical Oncology
American Cancer Society
CancerBACUP
HerbalWatch
Canadian quackery watch

Referenzen

1. Mandavilli A.: Natural-born killers. Nature Medicine 2003; 9: 634-635
2. Jonas W.B.: Researching alternative medicine. Nature Medicine 1997; 3: 824-827
3. Curt G.A.: Introduction: Complementary and Alternative Medicine in Cancer Treatment. Sem Oncol 2002; 29: 529-530
4. O'Shaughnessy J.A., Wittes R.E., Burke G. et al.: Commentary concerning demonstration of safety and efficacy of investigational anticancer agents in clinical trials. J Clin Oncol 1991; 9: 2225-2232
5. Hoffer L.J.: Complementary or alternative medicine: the need for plausiblity. Can Med Assoc J 2003; 168: 180-182
6. Ernst E.: The Desktop Guide to Complementary and Alternative Medicine. An evidence-based approach. Mosby, Harcourt Publishers Limited 2001
7. Berger D.P., Obrist R., Obrecht J.P.: Tumorpatient und Paramedizin. Dtsch. med. Wschr. 1989; 114: 323-330
8. Morant R., Jungi W.F., Koehli C., Senn H.J.: Warum benützen Tumorpatienten Alternativmedizin? Schweiz. med. Wschr. 1991; 121: 1029-1034
9. Richardson M.A., Ramirez T., Palmer J.L. et al.: Complementary/alternative medicine use in a comprehensive cancer center and the implications for oncology. J Clin Oncol 2000; 18: 2505-2514
10. Lee M.M., Lin S.S., Wrensch M.R. et al.: Alternative therapies used by women with breast cancer in four ethnic populations. J Natl Cancer Inst 2000; 92: 42 – 47
11. Sparber A., Bauer L., Curt G. et al.: Use of complementary medicine by adult patients participating in cancer clinical trials. Oncol Nur Forum 2000; 27: 623-630
12. McGinnis L.S.: Alternative therapies, 1990. An overview. Cancer 1991; 67 (6 Suppl): 1788-1792
13. Di Paola R.S., Zhang H., Lambert G.H. et al.: Clinical and biologic activity of an estrogenic herbal combination (PC-SPES) in prostate cancer. N Engl J Med 1998; 339:785-791
14. Weinrobe M.C., Montgomery B.: Acquired bleeding diathesis in a patient taking PC-SPES. N Engl J Med 2001; 345: 1213
15. Bonham M.J., Galkin A., Montgomery B. et al: Effects of the Herbal Extract PC-SPES on Microtubule Dynamics. J Natl Cancer Inst 2002; 94: 1641-1647
16. Markman M.: Safety issues in using complementary and alternative medicine. J Clin Oncol 2002; 20: 39s-41s